Vor- und Nachname
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E-Mail
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Geburtsdatum
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Telefonnummer
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Adresse (Straße und Hausnummer)
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Postleitzahl, Ort und Land
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Krankenkasse
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Versicherungsnummer
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Dialysedauer
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3 Stunden
4 Stunden
5 Stunden
Etwas anderes
Dialyse Heimzentrum (Name, vollständige Adresse, E-Mail-Adresse und Telefonnummer)
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Datum der ersten Urlaubsdialyse
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Datum der letzten Urlaubsdialyse
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Ort und Tage der Dialyse
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Palma: Montag, Mittwoch, Freitag (Morgens)
Muro: Montag, Mittwoch, Freitag (Morgens)
Muro auf Anfrage: Montag, Mittwoch, Freitag (Mittags)
Muro auf Anfrage: Dienstag, Donnerstag, Samstag (Morgens)
Einverständniserklärungen für Dateneinholung von Dialyse Heimzentrum
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Ja
Nein
Kontakt via WhatsApp über meine Handynummer
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Ja
Nein
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